自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※１
年　　　　月　　　　日
　上天草市福祉事務所長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者氏名を自署する場合は、押印は不要です。）
　私は、次のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。	
受診者	フリガナ		性別	男 ・ 女	年齢	歳	生　年　月　日	
	氏　名						　平成　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	フリガナ		電話番号		
	住　所	〒　　　　　－			
	個人番号				
保護者	フリガナ		受診者との
関係	　　　受診者の（　　　　　　　　　　　）	
	氏　名				
	フリガナ		電話番号
※３		
	住　所※３				
	個人番号				
負担額に関する事項	受診者の被保険者証
の記号及び番号		保険者番号		
	受診者と同一保険の
加入者氏名	氏　名	個　人　番　号	

				
	該当する所得区分
※４	生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上	重度かつ
継続 ※５	該当　・　非該当	
身体障害者手帳番号		
希望する指定自立支援医
療機関（指定薬局・指定
訪問事業者を含む）
	医　療　機　関　名	所 在 地・ 電 話 番 号	
			
受給者番号※６		
治療方針の変更※７	有　・　無	診断書の添付
※７、※８	有　・　無	

年　　　　月　　　　日　　　
　　　上天草市福祉事務所長　　様

　　　　私の属する世帯の課税状況について、地方税法の規定に基づく課税台帳により確認されることを承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保護者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　※２	
※１　該当する医療の種類及び新規・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をしてください。
※２　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名をしてください。
※３　本人と異なる場合に記載してください。
※４、５　チェックシートを参照し、該当と思う区分に○をしてください。
※６　再認定又は変更の方のみ記載してください。
※７　継続申請（診断書の提出が２年目のことをいう。）の方のみ記載してください。（平成２２年４月支給認定分から適用）
※８　前年度（１年目）の申請に係る診断書（写）の添付状況に○をしてください。（平成２２年４月支給認定分から適用）	
	　　ここから下の欄には記載しないでください。		
			
　　　市町村記載欄	
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上	重度かつ
継続	該当　・　非該当	
今回所得区分	生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上	重度かつ
継続	該当　・　非該当	
所得確認書類	市町村民税課税証明書・市町村民税非課税証明書・標準負担額減額証明書・生活保護受給世帯の証明書
・その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　　　　　）	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
診断書の提出	医療用（１年目）　・　医療用（２年目）　・　手帳用（１年目）　・　手帳用（２年目）　・　手帳で新規	
備　考