自立支援医療費（　育成医療　）受給者証等記載事項変更届	
受診者	フリガナ		性別	生年月日	
	氏　　　名		男　・　女	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住　　　所		
	個　人　番　号		
保護者	フリガナ		続柄	
	氏　　名			
	住　　所		
	個　人　番　号		
自立支援医療費受給者番号								変更年月日		
受給者証の有効期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　から　　　年　　　　月　　　　日　　まで	
変更内容	事　項	変　更　前	変　更　後	
	受診者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）			
	保護者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）			
	被保険者証に関する事項
（記号及び番号・保険者名・
受診者と同一の加入者）	氏名　（個人番号）	氏名　（個人番号）	

　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	
	　身体障害者手帳			
備　考		

　　自立支援医療費受給者証及び自立支援医療費支給認定申請書の記載事項に変更がありますので、上記のとおり届け出ます。

　　　　　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日
上天草市福祉事務所長　様　　　　　　　　　　　	

※　自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、自立支援医療
　　費支給認定申請書（変更）に記載してください。