令和　　年　　月　　日
　　上天草市長　堀江　隆臣　様

住　所　
　　　　
氏　名　

　　次の財産を寄附いたします。
寄附の理由	「令和8年熊本地震」による被害からの復旧・復興を支援するため、上天草市を応援したい。	
寄　附　財　産	土地	所在地		地目		面積	㎡	
	建物	所在地		構造		面積	㎡	
	その他
の財産	種類
数量等	現金　　　　　円	
寄附の条件	※寄附金の使い道をご希望の場合はその事業や分野をご記入ください。
上天草市が実施する災害復旧・復興事業の財源として活用してください。	
時価見積額		
添付書類	１　土地の場合…位置図又は一般平面図（地形図）、求積図
２　建物・工作物の場合…位置図又は配置図、平面図、構造図	
備考	【領 収 書】　　　不要　　・　　 要

【公表希望】　　匿名希望　・　公表希望	

【上天草市記入欄】
受付番号		
現金・振込日		
金額		
処理日