補装具費（購入・修理）支給申請書
申請日    　　年　　　月　　　日　　
　上天草市福祉事務所長　様
（申請者）　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印
対象者との続柄　　　
電　話　
　次のとおり補装具費の支給申請（購入・修理）をいたします。
　補装具費の支給申請（購入・修理）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所		
	フリガナ
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人番号：　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話		
身体障害者手帳
障害名	手帳番号	第　　　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害種別		障害等級	種　　　級	
疾患名	
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載のこと）	
購入・修理を受ける補装具名		
判定予定日		
希望する補装具
業者	名称		
	所在地		
	電話		ＦＡＸ		
該当する所得区分	生活保護 ・ （低所得１ ・ 低所得２） ・ 一般 ・ 一定所得以上	
	氏名	生年月日	個人番号	 続柄	
配　偶　者　※１					
保　護　者　※２					
					
保護者の属する
世 帯 員 全 員
※３					

世帯範囲の特例に
関する認定	□次のいずれにも当てはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
２　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への
移行予防措置に
関する認定	
□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
　※１　対象者が、障害者のときのみ記入
　※２及び※３　対象者が、障害児のときのみ記入