様式任意（第３条関係）
年　　月　　日

委　任　状

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　）

上天草市　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　に係る災害復旧事業について、令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金の交付申請、実績報告及び補助金の請求に関する権限を次の者に委任します。

受任者　住　所

氏　名