様式第５号（第１１条関係）
年　　月　　日

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で確定通知のあった令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金について、令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		支店名		
預金種別		口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人