様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　）

令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金交付申請書

令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金の交付を受けたいので、令和７年豪雨災害上天草市農地等小規模災害復旧事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　申請者の種別　　農地を所有する者　・　農地を耕作する者

２　補助対象経費　　金　　　　　　　　　　円

３　復旧事業の概要　土砂排除・畦畔復旧・客土・その他（　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　延長　　　ｍ　×　幅　　　ｍ　（　　　　　　　　　　）

４　業者名

５　施工期間　　　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日

６　施工場所　　　　上天草市　　　　　町

７　添付書類
（１）　被災農地等の位置図、写真
（２）　補助対象経費が分かる見積書等の書類
（３）　委任状（農地を所有する者からの委任を受けた者が申請する場合）
（４）　前３号に定めるもののほか、市長が必要と認める書類