様式第１号（第４条関係）
（表　面）
上天草市アダプトプログラム里親申込書（記入例）

　　令和８年　４月　１日

　上天草市長　　様

                             住所又は所在地　　　上天草市大矢野町上１５１４番地
                             団体、法人等の名称　上天草市アダプトプログラム
                             氏名（代表者氏名）  上天草　太郎            
　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　０９６４－２６－５５１１
　下記のとおり申し込みます。	
里親になりたい公共施

設等の名称及び所在地	
※１年間で記載いただき、辞退されない限り、自動で更新されます。

名　称　上天草市役所　大矢野庁舎　駐車場

所在地　上天草市大矢野町上１５１４番地	

上記施設の申込理由	環境美化の為	

活
動
計
画
概
要	里親期間	合意書締結日　～　令和８年　３月　３１日	
	活動頻度	ア ほとんど毎日　　　　　　 イ １週間に（　　　）回程度　
ウ １か月に（　３　）回程度　エ １年に（　　　）回程度
オ その他(                                           )	

活動内容	
ア　散乱ゴミ収集　        イ　除草　

ウ　樹木、草花の生育管理

エ　不法投棄等の連絡

オ　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
市負担による傷害保
険の加入	ア　希望する
イ　希望しない	
市からの用具の貸与、	ア　希望する（品名：チップソー、混合油、軍手）
イ　希望しない	
アダプト・サイン
の設置	ア　希望する
イ　希望しない	

添付書類	
上天草市アダプトプログラム会員名簿（様式第２号）	

（裏　面）

活　動　区　域　略　図	

※活動区域近辺の地図と、活動区域がわかるように記載してください。

【備　考】