様式第１号（第５条関係）

上天草市高齢者補聴器購入費助成金交付申請書兼請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　
　上天草市長　　様

　私は、補聴器購入費の助成を受けたいので、上天草市高齢者補聴器購入費助成事業実施要綱第５条の規定により申請します。
申請者（対象者）	氏　名		生年月日	　　年　　月　　日	
			電話番号		
	住　所		
補聴器購入額	　　　　　　　　　　円	請求額	　　　　　　　　円	
振込口座	口座名義		フリガナ		
	金融機関名		支店名		
	口座番号		預金種別	普通　・　当座	
	（ゆうちょ銀行の場合）	　記号　　　　　　　　　　番号	
同　意　書	　私は、市が保有する住民基本台帳・税情報等の個人情報を確認することに同意します。
　　　　　　　　　申請者氏名（署名）　　　　　　　　　　　　　	
添付書類　（１）　補聴器の金額、型番及び購入日が分かる書類
　　　　　（２）　市税等に未納がない証明書（※申請者の同意がある場合は、省略可。）
　　　　　（３）　その他市長が必要と認める書類
医師の意見欄　※耳鼻咽喉科医	
　上記の対象者は、両耳の聴力レベルが３０デシベル以上で、聴力機能の低下のため日常生活を営むのに支障があり、補聴器の必要性を認めます。
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　所在地　　
　　　　　　　医療機関　名称・電話
　　　　　　　　　　　　医師氏名