様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書
　上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　対象設備設置場所　上天草市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※設置区分（　既存住宅　・　新築住宅　）

２　設置着手（予定）年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

３　設置完了（予定）年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

４　設置（予定）設備の概要（該当設備に☑）
　　□　太陽光発電システム
　　□　定置用リチウムイオン蓄電システム
　　□　エネルギー管理システム（HEMS）

５　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円

６　添付書類
　（１）事業計画書（様式第２号）
　（２）対象設備の設置場所を示す案内図
　（３）対象設備の設置前の現況写真及び配置図
　（４）対象設備設置に係る経費の内訳が明記されている見積書等の写し
　（５）対象設備の設置に係る契約書の写し
　（６）対象設備の仕様が分かるパンフレット等
　（７）住民票（申請時に本市に住民登録を有する者を除く。）
　（８）市税等に未納がない証明書
　（９）その他市長が必要と認めるもの

様式第２号（第５条関係）

事　業　計　画　書
設備	補助金交付
申請額（内訳）	補助対象経費※	仕様	
太陽光発電
システム	円	円	製造者名
型式名
発電出力　　　 kW	
定置用リチウムイオン蓄電池
システム	円	円	製造者名
型式名
蓄電能力　　　kWh	
エネルギー
管理システム（HEMS）	円	円	製造者名
型式名	
合計			
	
※「補助対象経費」は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額を記入すること。

様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　（設置者）住　所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　

上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付変更承認申請書
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金について、下記のとおり内容を変更しますので承認願います。
記
１　変更の内容

２　変更の理由

様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日　

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　（設置者）住　所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金事業中止申請書
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金について、下記のとおり事業を中止しますので承認願います。
記
１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　（内訳）太陽光発電システム　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　定置用リチウムイオン蓄電システム　　　　　　　　　　　円
　　　　　　エネルギー管理システム　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　中止の理由

様式第８号（第９条関係）
年　　月　　日　

　上天草市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）住　所　〒

氏　名　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　

　　　上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金実績報告書
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金について、対象設備の設置が完了しましたので、上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１　設置場所　　　　　　上天草市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
３　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円
４　添付書類
　（１）事業結果報告書（第９号様式）
　（２）対象システムの設置費に係る領収書の写し及び領収書の内訳が分かるもの
　（３）対象設備が太陽光発電システムの場合は、電力会社との余剰電力受給契約に関する書面の写し
　（４）対象設備の保証書の写し
　（５）対象設備の設置状況を示す写真
　（６）その他市長が必要と認める書類

様式第９号（第９条関係）

事　業　結　果　報　告　書
設備	補助金交付
決定額（内訳）	補助対象経費※	仕様	
太陽光発電
システム	円	円	製造者名
型式名
発電出力　　　 kW	
定置用リチウムイオン蓄電池
システム	円	円	製造者名
型式名
蓄電能力　　　kWh	
エネルギー
管理システム（HEMS）	円	円	製造者名
型式名	
合計			
	
※「補助対象経費」は、消費税及び地方消費税相当額を控除した額を記入すること。

様式第１１号（第１１条関係）
年　　月　　日　

　上天草市長　様

（設置者）住　所　〒

氏　名　　　　　　　　　　　

電　話

　　　上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付請求書
　上天草市住宅用省エネルギー設備設置費補助金について、下記のとおり請求します。
記
１　補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　円	
２　振込み先（口座情報）	
金融機関名		支店名等		
預金種別		口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
※振込先については、申請者本人様名義の口座となります。