記入例
（赤枠内をご記入ください）

様式第３号（第７条関係）
上天草市帯状疱疹予防接種実施報告書兼請求書（委託外医療機関等用）
　　
令和●年●月●日　
　上天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　請求者　　　住所　上天草市●●町●●000-00　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　●●　●●●　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（●●●）●●●　―　●●●　

接種したワクチンによって異なります。詳しくは裏面をご覧ください。

　下記のとおり帯状疱疹予防接種を受けましたので、上天草市帯状疱疹予防接種事業実施要綱第７条第２項の規定により帯状疱疹予防接種予診票を添えて報告し、これに係る市負担額を請求します。
請求額　　●●●●●　　　円

接種した医療機関が記入します

記
被接種者氏名	　●●　●●●	
住所	上天草市　●●町●●000-00	
医療機関記入欄	接種年月日	令和●年●月●日	接種費用	●●●●●円	
	　上記のとおり予防接種を実施し、接種費用を領収したことを証明します。
　　　　令和●年　●月　●日
医療機関等　所在地　　●●市●●町●●1234　　　
名　称　　●●●●●医院　　
代表者氏名　院長　●●　●　印	

振込口座	金融機関名	●●●銀行	支店名	●●●支店	
	口座番号	普通・当座	フリガナ
口座名義	●●●　●●●	
		１１１１１１１１１１		●●　●●●	
	ゆうちょ銀行
記号・番号	　　	　　	　　	　　	　　	－　　　		　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
　※　原則として、被接種者本人名義の口座を御記入ください。本人名義以外の口座への振込みの場合は、裏面の委任状が必要です。

（裏面）
委　　　　　任　　　　　状

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、上記の者を代理人に定め、次の権限を委任します。
　　・帯状疱疹予防接種費用の（請求・受領）に関すること。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　        被接種者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（署名）　　　　　　　　　　　　	

【参考】請求上限額（市負担額）
	回数	定期接種	任意接種	
生ワクチン	１回	６，２６０円	４，０００円	
組換えワクチン	２回	１回あたり
１５，４６０円	１回あたり
１０，０００円