様式第３号（第１０条関係）
　　年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　事業所名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
（個人にあっては、住所及び氏名）　　　　　　

上天草市令和７年８月豪雨災害利子補給補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号で通知を受けた上天草市令和７年８月豪雨災害利子補給補助金について、上天草市令和７年８月豪雨災害利子補給補助金交付要綱第１０条の規定により下記のとおり請求します。
記
補給金請求額　　金　　　　　　　　　　　円

振　込　口　座	金融機関名		
	支店名		
	種目　普通・当座　　口座番号	
	口座名義人	（フリガナ）	
			
　※ゆうちょ銀行口座への振込は以下の欄に御記入ください。
振　込　口　座	記号		
	番号		
	口座名義人	（フリガナ）