様式第３号（第７条関係）

上天草市定住促進船員就職祝金請求書

　　年　　月　　日　
　上天草市長　様
　　　請求者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

　　　年　月　日付け　　　第　　号で交付決定及び確定通知があった上天草市定住促進船員就職祝金について、上天草市定住促進船員就職祝金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記
請求額　　金　１００，０００円