様式第１号（第５条関係）

上天草市定住促進船員就職祝金交付申請書兼実績報告書

令和　　　年　　　月　　　日　
　上天草市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　上天草市定住促進船員就職祝金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請するとともに関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円
２　就職年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　事業者名
　（１）　事業者名
　（２）　所在地　

添付書類
　（１）　住民票の写し
　（２）　海技免許及び船員手帳の写し
　（３）　市税の未納がない証明及び上水道使用料収納証明書
　（４）　船員雇入契約書の写し
　（５）　その他市長が必要と認める書類