様式第３号（第８条関係）

上天草市上級海技免許取得事業補助金請求書
年　　月　　日　
　上天草市長　様
請求者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定及び確定通知があった上天草市上級海技免許取得事業補助金について、上天草市上級海技免許取得事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求額　金　　　　　　　　　　　　　　　円