様式第１号（第６条関係）

上天草市上級海技免許取得事業補助金交付申請書兼実績報告書
年　　月　　日　
　上天草市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　上天草市上級海技免許取得事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請するとともに関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　申請額　　　金　　　　　　　　　円
２　免許取得日　　　　　年　　月　　日
３　海技免許
　（１）新免許　　
　（２）旧免許　　

添付書類
　（１）　海技免許及び船員手帳の写し
　（２）　住民票の写し
　（３）　海技試験手数料、登録免許税及び海技免許講習費の領収書の写し
　（４）　市税の未納がない証明及び上水道使用料収納証明書
　（５）　船員雇入契約書の写し
　（６）　その他市長が必要と認める書類