様式第５号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

　上天草市長　様

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　  　
（個人にあっては、住所及び氏名）　　　　

上天草市農業用物価高騰対策緊急支援事業補助金交付請求書
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知を受けた上天草市農業用物価高騰対策緊急支援事業補助金について、上天草市農業用物価高騰対策緊急支援事業補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり請求します。
記
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込口座	ゆうちょ銀行以外	
	金融機関		
	店（所）		
	口座種目		
	口座番号		
	口座名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
			
	ゆうちょ銀行	
	記号		
	番号		
	口座名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)