様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日　
　上天草市長　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　  
（個人にあっては、住所及び氏名）　　　

上天草市農業用物価高騰対策緊急支援事業補助金交付申請書兼
実績報告書
上天草市農業用物価高騰対策緊急支援事業補助金の交付を受けたいので、上天草市農業用物価高騰対策緊急支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請するとともに、関係書類を添えてその実績を報告します。
記
１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
２　申請区分　　　□個人　　　□法人
３　主たる生産品目　【　野菜 ・ 花き ・ 果樹 ・ 水稲 ・ 畜産 ・ その他　】
４　誓約事項　　　□　私は、令和７年においても令和６年と同等の農業経営を行っており、これからも農業経営を継続します。
５　添付書類
(１)　補助金額算出表（様式２号）
(２)　申請者が個人である場合には、住民票又は本人確認書類の写し
(３)　申請者が法人である場合には、登記事項証明書の写し
(４)　申請者が個人である場合には、令和６年分収支内訳書（農業所得用）又
は令和６年分所得税青色申告決算書（農業所得用）の写し
　(５)　申請者が法人である場合には、直近の決算報告書の写し
　(６)　市税及び上下水道料金の未納がない証明
　(７)　上天草市暴力団排除条例に係る誓約書（様式第３号）
　(８)　その他市長が必要とする書類