様式第１号（第４条関係）
日常生活用具給付申請書
年　　月　　日　　
　上天草市長　　　　様　　　　　　　　　　（申請者）
住　所　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　　
　次のとおり、上天草市重度身体障害者等日常生活用具給付事業実施要綱第４条の規定により日常生活用具の給付を申請します。
対象者	住所		
	フリガナ
氏名		個人番号		
	生年月日	年　　月　　日（　　歳）	性別		電話		
身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神障害者保健福祉手帳番号		
疾患名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
給付を受ける
日常生活用具名		
	氏　　名	生年月日	個人番号	続　　柄	
配偶者※１					
保護者※２					
					
保護者（対象者）の属
する世帯員全員※３					

希望する業者	名称		
	所在地		
	電話		ＦＡＸ		
世帯範囲の特例に
関する認定	□　次のいずれにも当てはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
　１　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
　２　健康保険制度において、同一の世帯の属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
給付上特に
希望する事項		
※１　対象者が、障害者のときのみ記入
※２及び※３　対象者が、障害児のときのみ記入