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介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定・指定更新等について

更新日:2017年11月7日

介護予防・日常生活支援総合事業に係る新規指定・指定更新等についてご案内します。

 

新規指定(指定更新)申請書

新規申請書 

様式第1号 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(WORD 約53KB)

更新申請書

様式第4号 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(WORD 約52KB)

新規指定(指定更新)に必要な関係書類

関係書類は、「指定申請に係る添付書類一覧表」で必要書類をご確認ください。 

指定申請に係る添付書類一覧表(EXCEL 約34KB)

第1号訪問事業(訪問型サービス)

付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(EXCEL 約50KB)

参考様式1(勤務体制)(EXCEL 約37KB)

作成例(組織図)(PDF 約8KB)

参考様式2(経歴書)(WORD 約42KB)

参考様式3(雇用証明書)(WORD 約63KB)

参考様式4(平面図)(EXCEL 約30KB)

参考様式6(苦情処理)(WORD 約29KB)

参考様式8‐1(誓約書)(WORD 約55KB)

参考様式8‐2(役員名簿兼誓約書)(EXCEL 約40KB)

参考様式9(実務経験証明書)(WORD 約31KB)

第1号通所事業(通所型サービス)

付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(EXCEL 約64KB)

参考様式1(勤務体制)(EXCEL 約37KB)

作成例(組織図)(PDF 約8KB)

参考様式2(経歴書)(WORD 約42KB)

参考様式3(雇用証明書)(WORD 約63KB)

参考様式4(平面図)(EXCEL 約30KB)

参考様式5(設備・備品一覧)(WORD 約29KB)

参考様式6(苦情処理)(WORD 約29KB)

参考様式7(実施単位一覧)(WORD 約30KB)

参考様式8‐1(誓約書)(WORD 約55KB)

参考様式8‐2(役員名簿兼誓約書)(EXCEL 約40KB)

提出方法

郵送又は高齢者ふれあい課へ持参してください。持参される場合は、事前に電話等による来庁日時の調整をお願いします。

提出先

上天草市役所 健康福祉部 高齢者ふれあい課 保険給付管理係
郵便番号861-6192 上天草市松島町合津7915番地1
電話番号:0969-28-3360(直通)

提出期限と指定日

指定は毎月1回、1日付けで行います。申請書類の審査期間がありますので、下記の提出期限での受付となります。

ただし、提出期限内の提出であっても、申請書類の不備等により、希望月の翌月以降の指定になる場合もありますのでご了承ください。 

提出期限と指定月
区分提出期限指定月
新規指定2か月前の末日までに提出毎月1日
指定更新有効期間の満了日の3か月前までに提出毎月1日 

※みなし指定を受けている事業所で、指定更新申請をする場合は、平成29年12月22日(金)までに御提出をお願いします。

加算等の届出

上天草市が事業者指定をしたサービスについて、新たに加算を取得する場合、又は取得中加算の区分変更をする場合は届出が必要です。

申請様式

(別紙2)総合事業費算定にかかる体制等に関する届出書(EXCEL 約37KB)

その他関係資料は、「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表で必要書類をご確認ください。

第1号訪問事業(訪問型サービス)

(別紙1)総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(訪問型サービス)(EXCEL 約46KB)

「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【訪問型サービス】(WORD 約44KB)

(参考様式1)サービス提供責任者配置確認表(EXCEL 約36KB)

(別紙3)従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約38KB)

(参考様式2) 算定要件確認表(中山間地域等における小規模事業所加算)(EXCEL 約38KB)

(別紙4)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者による第1号事業支給費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL 約36KB)

特別地域加算等に係る対象地域一覧表 H28(EXCEL 約52KB)

第1号通所事業(通所型サービス)

 (別紙1)総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(通所型サービス)(EXCEL 約46KB)

「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【通所型サービス】(EXCEL 約40KB)

(参考様式1) 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約37KB)

(別紙3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約37KB)

(参考様式2)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)(EXCEL 約33KB)

(別紙4)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者による第1号事業支給費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL 約36KB)

提出期限

適用月の前月15日までに届出が必要です。期限を過ぎて提出された場合(書類の不備・不足などで期限までに受理できない場合を含む)で、要件を満たしていることが確認されたものは翌々月からの算定になります。

各種変更等に係る届出

上天草市が事業所指定をしたサービスについて、管理者の変更、サービス提供責任者の増減等の変更が生じた場合は届出が必要です。

申請様式

様式第5号 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(WORD 約18KB)

その他関係資料は、「変更届出時に必要な添付書類一覧」で必要書類をご確認ください。

変更届出時に必要な添付書類一覧(EXCEL 約37KB)

提出期限

変更のあった日から10日以内に提出してください。

廃止・休止に係る届出

上天草市が事業所指定をしたサービスについて、事業を廃止・休止・再開する場合は届出が必要です。

申請様式

様式第6号 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止届出書(WORD 約62KB)

提出期限

事業を廃止又は休止しようとする場合は、事業を廃止又は休止する日の1か月前までに届出が必要です。

再開に係る届出

 上天草市が事業所指定をしたサービスについて、休止している事業を再開する場合は届出が必要です。

申請様式

様式第7号 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者再開届出書(WORD 約15KB)

提出期限

休止している事業を再開する場合は、事業を再開した日から10日以内に届出が必要です。

介護予防・日常生活支援総合事業に関する規則等

指定に関する規則

上天草市介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定等に関する規則(PDF 約147KB)

各事業の基準に関する規則

総合事業人員、設備及び運営に関する基準を定める規則(PDF 約432KB)

介護予防・日常生活支援総合事業について(参考資料)

介護予防・日常生活支援総合事業について(参考資料)(PDF 約2MB)


追加情報

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お問い合わせ

上天草市役所 健康福祉部 高齢者ふれあい課 保険給付管理係
電話番号:0969-28-3360この記事に関するお問い合わせ


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